The changing path of inguinal hernia surgery

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Operation för ljumskbråck är den vanligaste operationen inom kirurgin. Sjukdomen drabbar främst män och till största delen de som är i arbetsför ålder. Årligen utförs ca. 20.000 operationer i Sverige. Allt sedan den berömde italienske kirurgen Edoardo Bassini introducerade sin operationsmetod för över 100 år sedan har återfalls-frekvensen varit ca. 15%-20% förutom vid specialiserade bråckkliniker så som Lichtenstein och Shouldice klinikerna. Jacques Borelius, lasarettsläkare i Karlskrona, var en av pionjärerna inom bråckkirurgin i Sverige i slutet av 1800-talet. Redan då oroade Borelius sig över sina resultat med en 13% återfallsfrekvens. I början av 1990-talet ökade intresset för bråckkirurgi. Vid denna tidpunkt infördes titthålskirurgin för galloperation i en mycket snabb takt och entusiasterna fick kritik för att inte vetenskapligt utvärdera resultaten. Det hävdades att smärta, vårdtider, sjukskrivning och återgång till vanliga aktiviteter efter operation avsevärt kunde minskas. När tekniken introducerades för bråckoperation, beslutade sig en grupp svenska kirurger vid olika kliniker att gå samman för att utvärdera resultaten. SMIL-gruppen (Swedish Multicenter study of Inguinal hernia repair by Laparoscopy) bildades 1993 och har sedan dess startat flera stora studier för att jämföra olika titthålstekniker mot traditionella öppna operationsmetoder. Det finns två etablerade titthåls-operationer var av man i den ena går via bukhålan (TAPP) och den andra utanför bukhålan (TEP) för att sedan lägga ett nät med samma placering på insidan av bukväggen. Samtidigt med införandet av de laparoskopiska teknikerna ökade även intresset för de öppna operationsmetoderna. Shouldice är en öppen operationsmetod utan nät som i början av 1990-talet betraktades som ”gold standard”. Sedan dess har en spänningsfri operationsmetod med användandet av nät (Lichtenstein) blivit allt mer populär och räknas idag som den säkraste och enklaste öppna metoden. 1992 startades det Svenska Bråckregistret där nu 75% av alla kirurgkliniker i Sverige är anslutna. Här kan man också konstatera att användandet av nät har ökat dramatiskt och uppgår nu till 80% av alla registrerade operationer. Delarbete I I det första delarbetet studerades resultatet före och efter införandet av standardiserade operationsmetoder för ljumskbråck vid Centrallasarettet i Karlskrona 1993 (Shouldice, titthåls- och Lichtenstein operation). Alla patienter som opererades under åren 1990 respektive 1996 deltog i studien (298 patienter) och uppföljdes fem år efter operationen. Återfallsfrekvensen minskade från 28% (1990) till 3% (1996). Detta är således en dramatisk förbättring av resultaten som står i paritet med resultaten från specialiserade bråckkliniker. Delarbete II och III Det andra och tredje delarbetet är utgånget från den svenska SMIL-gruppen och här har man jämfört Schouldice operation mot titthålsoperationen TAPP. Operationerna har utförts vid sju svenska sjukhus och totalt har 1068 patienter opererats och följts upp i fem år. Vid fem års kontrollen har totalt 86% av patienterna undersökts. Man har här kunnat konstatera att båda metoderna är säkra för patienten med få allvarliga komplikationer. TAPP operationen ger mindre smärta, större rörlighet samt kortare sjukskrivning efter operation till priset av en 10 minuter längre operationstid. Det var ingen skillnad i återfallsfrekvensen efter fem år mellan grupperna med 6.6% i TAPP gruppen och 6.7% i Shouldice gruppen. Detta är hittills världens största studie som jämför två standardiserade bråckoperationsmetoder. Delarbete IV I det fjärde delarbetet har vi studerat samtidig titthålsoperation (TAPP och TEP) på manliga patienter med bråck i båda ljumskarna. Av patienter som söker för ljumskbråck, har 15%-20% bråck på båda sidor. Enligt tradition har man tidigare endast opererat en sida i taget, då man annars trodde att samtidig operation kunde ge högre risk för komplikationer och återfall. I Malmö har titthålsoperationer för ljumskbråck utförts sedan 1991. Två år senare infördes samtidig operation av dubbelsidiga ljumskbråck. Totalt har 168 patienter med 336 ljumskbråck (var av 25% var återfallsbråck) opererats under perioden 1993-1998 och sedan efterundersökts tre år efter operation. Det kan konstateras att samtidig operation är säker med få allvarliga komplikationer och vårdtid jämförbar med ensidig operation. Återfalls-frekvensen var 2.7%. Detta mycket goda resultat talar för att tekniken väl kan rekommenderas till patienter med dubbelsidiga bråck. Delarbete V Delarbete fem är en experimentell studie på råtta.Vid alla typer av ljumskbråckskirurgi där nät används ligger detta i anslutning till sädessträngen. Det är välkänt att nät orsakar en kronisk inflammation i omgivande vävnad men vilken effekt detta har på sädersträngen är mycket sparsamt undersökt. Det har introducerats nya nättyper med mindre massa för att om möjligt minska denna inflammation. Delar av näten har också ersatts av fibrer som kroppen själv bryter ner med tiden. För att utvärdera vilken effekt olika nät har på sädessträngen har en modell på råtta utveklats. I denna studie har 30 råttor indelats i tre grupper. En grupp har opererats ensidigt med endast suturer liknande en Shouldice operation, den andra gruppen med ett standardnät med stor massa och den tredje med ett nytt lättviktsnät där en stor del består av fibrer som enligt tilverkaren skall försvinna inom 56-70 dagar. Av denna anledning studerades djuren 90 dagar efter operation där man konstaterade att samtliga sädesledare var öppna. Det var ingen skillnad i mängden kronisk inflammation och bindvävsbildning mellan de två näten. Kvarvarande fibrer avsedda att försvinna kunde dock återfinnas på djuren som opererades med det nya lättviktsnätet. På djuren opererade med det nya lättviktsnätet visades en lägre halt av hormonet testosteron och sädesledaren var smalare (men stod öppen) på den opererade sidan. I denna studie har tvärt emot förväntningarna kunnat konstateras en potentiell nackdel med det nya nätet. Denna avhandling har bidragit till att visa stora fördelar för patienter som opererats för ljumskbråck efter införandet av standardiserade tekniker. Både öppen och titthålsoperation är säker för patienten och ger goda resultat på lång sikt, men avseende konvalescens efter operation är titthålsoperationen överlägsen.