Decentralization and National Health Policy Implementation in Uganda - a Problematic Process

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Ugandas regering har strävat efter att skapa en behovsbaserad och kostnadseffektiv hälso- och sjukvård på två olika sätt: hälsosektorn har decentraliserats för att öka ansvarstagande och medverkan på lägre nivåer. Kompetens har byggts upp för att kunna utveckla en nationell policy, och därigenom kunna bedöma sjukvårdsbehov och för att göra kostnadseffektiva prioriteringar. Syfte Syftet med denna avhandling är att undersöka processen med att genomföra en nationell hälsopolicy i Ugandas decentraliserade hälso- och sjukvårdssystem . Population och metoder Hälsosektorn i Uganda har undersökts från nationell nivå ner till distriktsnivå. Fokus har riktats mot decentraliseringsprocessen, som också förutsätter en effektivare mekanism för att genomföra policymål genom hela det decentraliserade systemet sedan de traditionella hierarkiska styrningsmetoderna blivit föråldrade. För att studera genomförandeprocessen har nyinstitutionalismen inom organisationsteorin används som teoretisk ram. De olika uppsatserna i avhandlingen behandlar perspektiv som är viktiga för att förstå förutsättningarna för policygenomförande i ett decentraliserat system. Den sista uppsatsen bedömer och tolkar också ett fullskaligt genomförandeförsök mot bakgrund av de föregående studierna. Diffusions- och översättningsbegreppen från nyinstitutionalismen används som verktyg i analysen. Som övergripande metod har deltagande observation använts. Intervjuer, enkäter, fokusgruppdiskussioner och dokumentstudier har nyttjats för att samla in data. Resultat Den finansiella decentraliseringen studerades, och det antogs att distrikten skulle prioritera hälso- och sjukvård ekonomiskt, för att därigenom följa den nationella hälsopolicyn. Så befanns emellertid inte vara fallet. När ”Sector-Wide Approach (SWAP)” studerades, framgick det att medan förmågan att utveckla policies blev starkare i hälsoministeriet hade den centrala förvaltningen samtidigt svårigheter att upprätthålla en effektiv samverkan med distriktsnivån. Detta ledde till att en klyfta skapades mellan centrum och periferi. Omstruktureringen av hälsoministeriet studerades, och det noterades att medan hälsoministeriet nu mer fokuserar på policyformulering än på detaljstyrning av hälso- och sjukvårdssystem, finns det ändå en växande klyfta mellan centrum och periferi. Fastställandet av nya policies, paradigm och strategier, som t. ex. SWAP, omstruktureringen av hälsoministeriet och framtagandet av en ny hälsopolicy, har förstärkt relationen mellan hälsoministeriet och globala institutioner genom att värderingar och paradigm är likartade. Emellertid har denna process sannolikt också bidragit till att hälsoministeriets lokala förankring har minskat. Tillämpningen av normativa och rationalistiska verktyg som Burden of Disease (BOD), kombinerat med kostnadseffektivitet för att genomföra den nationella hälsopolicyn på distriktsnivå studerades. Detta tillämpningsförsök bedömdes som ett misslyckande. Diskussion Den ökade decentraliseringsgraden av hälsosektorn i Uganda har under studieperioden inte åtföljts av ett välbehövligt och framgångsrikt genomförande av en övergripande nationell hälsopolicy som ledstjärna för ett decentraliserat hälsosystem. Det förefaller som om beslutsfattare antagit att nya hälsopolicies skulle kunna genomföras genom en tämligen okomplicerad diffusionsprocess. Emellertid visar vår analys av det misslyckade försöket att använda BOD/kostnadseffektivitet som budgetallokeringsredskap, att genomförande av en policy i det decentraliserade systemet i Uganda är av komplex natur och att detta snarare bör förstås som en översättningsprocess i en oönskad riktning, dvs. att förutsättningar saknades för en översättningsprocess i önskvärd riktning. Den främsta svårigheten förefaller vara klyftan mellan centrum och periferi, vilken innebär att man inte delar samma värderingar och referensramar, och att man lider brist på nödvändigt understöd från ömse håll. Detta innebär i sin tur att lokala förpliktelser och ansvar sannolikt kommer att bli de faktorer som främst styr policyöversättningen.