Aspects of sepsis/SIRS - An experimental study on fluid therapy, vitamin C and plasma volume in increased permeability

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Blodcirkulationens uppgift är att förse kroppens vävnader med näringsämnen, vätska och syre, samt att transportera bort slaggprodukter från energiomsättningen. Hörnstenen i detta utbyte mellan vävnader och cirkulation är kapillärerna, kroppens minsta och tunnaste blodkärl, som består av ett enda lager sammanhängande celler. Mellanrummen mellan cellerna är mer eller mindre täta, beroende på omgivande organs och vävnaders behov. Kapillärerna fungerar på detta sätt som ett filter, där vissa ämnen i stor utsträckning hålls kvar i blodbanan (t ex proteiner, blodkroppar) medan andra fritt passerar mellan kapillären och omgivningen (t ex syre, koldioxid, vatten). Normalt flödar därför en näringsrik, proteinfattig vätska från blodet till omgivande vävnad. För att förhindra vätskeansamling i vävnaden, s.k. ödem, finns ett annat system som transporterar tillbaka vätskan till blodcirkulationen, nämligen lymfsystemet. För att förstå kapillärfiltret kan man schematiskt se det som en sil bestående av två olika typer av hål. Små hål, som släpper igenom små ämnen och vatten, och stora hål som också släpper igenom proteiner. De små hålen finns det enorma mängder av, medan de stora hålen, i normala fall, är mycket sällsynta. När något skadas i kroppen uppstår ibland inflammation, då det skadade området blir rött och svullet. Anledningen till detta är bland annat att kapillärfiltret blir mer genomsläppligt, det blir fler stora hål i silen, och större mängder vätska och proteiner läcker ut för att hjälpa till att reparera den skadade vävnaden. I samband med svår blodförgiftning, svåra olyckor eller omfattande operationer kan hela kroppen drabbas av inflammation i varierande grad (systemisk inflammation=SIRS). Stora mängder vätska kan då läcka ut från blodbanan, lymfsystemet blir överbelastat och det bildas ödem, som är skadligt för patienten. Samtidigt töms blodcirkulationen på vätska och hjärtat får för små volymer blod att pumpa ut, och blodcirkulationen kan inte längre förse vävnader och organ med syre och näringsämnen. För att normalisera blodcirkulationen och förhindra skador på vävnaderna är en viktig del i behandlingen av dessa patienter, att ersätta den förlorade vätskan med vätskelösningar, dropp, som ges rakt in i blodet. Det finns flera olika typer av vätskelösningar, men de kan grovt delas in i två grupper, kristalloider, som består av vatten och småämnen (t ex salter) och kolloider, som också innehåller större ämnen. Kristalloider passerar fritt genom kapillärfiltret, medan kolloiderna bara kan passera genom de stora hålen. Problemet vid behandlingen av patienter med SIRS är att också de vätskelösningar som ges läcker ut och bildar ytterligare ödem. I delarbete I och III kunde vi visa att genom att ge kolloida vätskor långsamt till råttor med SIRS stannade en större del kvar i blodcirkulationen, än om samma mängd vätska gavs snabbt. Om detta går att överföra till patienter med SIRS, så skulle man kunna öka effekten, och därigenom minska de givna mängderna och ödembildningen, genom ge kolloida vätskor långsammare. Den kristalloid, 0.9% NaCl (koksalt), vi också testade kunde vi, till vår förvåning, inte se någon effekt av alls. I delarbete II undersökte vi hur stor del av en given mängd 0.9% NaCl som fanns kvar i blodcirkulationen 20 minuter efter avslutad behandling vid SIRS och efter en akut blödning. I blödningsgruppen fanns 20 % kvar, medan det i gruppen med SIRS bara fanns knapp 1 % kvar, trots att båda grupperna hade lika stor vätskebrist från början. Detta tyder på att sjukliga förändringar vid SIRS påverkar effekten av behandling med kristalloida vätskor. I delarbete IV undersökte vi om stora doser C-vitamin givet tre timmar efter insjuknande i SIRS kunde påverka vätskeläckaget från blodbanan. I tidigare djurförsök har C-vitamin visat sig vara effektivt för just detta vid SIRS, men i de flesta försök har man har börjat behandlingen redan innan djuren blivit sjuka, vilket är mindre intressant ur klinisk synpunkt. Med vår behandling, startad i ett senare skede, kunde vi inte påvisa någon påverkan på läckaget av vätska från blodbanan.