Oral anticoagulation treatment in atrial fibrillation - To bleed or not to bleed, that is the question

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish Uppskattningsvis 140–180 000 patienter i Sverige har förmaksflimmer. Den totala förekomsten är dock okänd eftersom vissa patienter också helt saknar symtom och därför inte har kännedom om sin sjukdom. Förmaksflimmer, som både kan vara kroniskt eller komma i attacker, innebär att förmaken inte aktivt pumpar ner blodet i hjärtats kammare. Istället sker mer okoordinerade sammandragningar av förmaken, vilket leder till blodstockning med risk för att blodet levrar sig och bildar blodproppar framför allt i förmaksöronen (auricula). Den mest allvarliga komplikationen vid förmaksflimmer är när en blodpropp lossnar från förmaken och hamnar i hjärnan, vilket kan leda till stroke. Ålder över 65 år, hjärtsvikt, diabetes, högt blodtryck, tidigare stroke, kärlsjukdom, kvinnligt kön och förmaksflimmer är riskfaktorer vid stroke. Patienter med förmaksflimmer och med ytterligare minst en riskfaktor för stroke bör enligt nationella och internationella riktlinjer behandlas med blodförtunnande behandling. Den största risken med blodförtunnande behandling är allvarliga blödningar, framför allt hjärnblödningar eller blödningar i mag- och tarmkanalen. Man måste därför värdera patientens följsamhet av behandlingen samt blödningsrisken som påverkas av ett antal kända faktorer, däribland ålder och njursjukdom. Stora studier har visat att blodförtunnande behandling med warfarin (Waran) minskar risken för stroke med 65 % jämfört med att inte behandla patienterna. Behandling med acetylsalicylsyra (Magnecyl, Trombyl, Albyl) kan dock vara aktuell när Waranbehandling av olika anledningar inte är lämplig, men denna behandling är inte lika effektiv för att minska risken för blodproppar. Det är viktigt att Waranbehandlingen är välkontrollerad eftersom läkemedlet ska skydda mot proppar utan att öka risken för blödningar. Waranets effekt mäts med ett blodprov (INR) och målsättningen är att blodet ska vara två till tre gånger tunnare än normalt blod (INR 2,0-3,0). På grund av stora individuella variationer i patienternas svar på Waranbehandlingen måste patienterna genomgå regelbundna blodprov, vanligen var fjärde till åttonde vecka. I Sverige finns etablerade verksamheter med mångårig erfarenhet av blodförtunnande behandling, s.k antikoagulationsmottagningar, som ansvarar för INR-kontroller och ordinationen av Waran. Behandlingseffekten med Waran kan mätas med TTR vilket är en slags kvot som i procent anger hur stor del av den totala behandlingstiden som patientens blod är lagom tunt och där patientens INR-värden ligger mellan INR 2,0–3,0. TTR påverkas av doseringsjusteringar av Waran men framför allt av patientens följsamhet och ett högt TTR (>60 %) har visat sig vara starkt kopplad till minskad risk för både stroke och blödningar för patienten. För vissa patienter är de täta blodprovskontrollerna under Waran-behandling besvärande. Ett annat problem är att Waran interagerar med en del vanliga mediciner vilket kan påverka INR-värdet. Kost (t.ex kål, broccoli och jordgubbar) och alkohol kan även ge en viss påverkan av INR-värdet. Därför har nya läkemedel, s.k. trombinhämmare och faktor Xa-hämmare utvecklats och kommer snart att lanseras i sjukvården. Fördelen med dessa är en fast dosering där levringsförmågan av patienternas blod inte behöver kontrolleras, och att läkemedlen saknar interaktioner med andra läkemedel. Dessa nya läkemedel har i stora internationella studier visat sig vara minst likvärdiga och i vissa fall bättre än Waran med avseende på minskad risk för både stroke och blödningar. I denna avhandling studeras framför allt patienter med förmaksflimmer under behandling med Waran, i den svenska nationella databasen och kvalitetsregistret AuriculA. Syftet med avhandlingen är att ge en bild av den svenska Waranbehandlingen med avseende på patienternas TTR, risk för stroke och blödningar. Vidare vill avhandlingen utvärdera möjligheten till kapillär istället för venös blodprovstagning på Waranbehandlade patienter, samt förekomsten av nedsatt njurfunktion hos Waran-behandlade patienter med förmaksflimmer och undersöka hur detta är kopplat till förekomsten av stroke och blödningar. I delarbete 1 beskrivs alla 18391 Waranbehandlade patienter i databasen AuriculA under 2008, och där medelvärdet för patienternas TTR-värde var mycket högt, ca 76 % av tiden. I två centrum (Malmö och Sundsvall) såg man att det höga TTR-värdet var kopplat till en låg förekomst av både stroke, blodproppar och stora blödningar. Dessa resultat kan tolkas bero på Sveriges välutvecklade organisation med antikoagulationsmottagningar. I delarbete 2 studeras förekomsten av sänkt njurfunktion hos 2603 Waranbehandlade förmaksflimmerpatienter i Malmö under 2009. Studien visar att uppemot en femtedel av patienterna har en kliniskt relevant sänkning av njurfunktionen vilket är viktigt att känna till då nya trombinhämmare och vissa faktor Xa-hämmare utsöndras via njurarna, och därmed riskerar att ansamlas i kroppen vid bland annat infektioner, uttorkning och kirurgi. Delarbete 3 är en studie av samtliga 3536 patienter som behandlades med Waran i Malmö under 2008. Studien visar på en stark koppling mellan nedsatt njurfunktion och risken för stora blödningar, trots att patienternas TTR är högt. Risken för stor blödning verkar vara mindre beroende av ålder och mer kopplad till njurfunktionen än vad man tidigare trott. Risken för stor blödning var ca 7-10% per år för de med kraftigt nedsatt njurfunktion. Däremot sågs ingen ökad risk för stroke med ökad ålder eller nedsatt njurfunktion hos patienterna med Waranbehandling vilket tyder på en god behandlingseffekt. Delarbete 4 är en jämförelse av kapillär (stick i fingret) blodprovstagning jämfört med traditionell venös (stick i armvecket) på ca 400 patienter i AuriculA. Studien visade att den kapillära analysmetoden är likvärdig den venösa provtagningen och skulle kunna bana väg för en större användning av kapillär blodprovstagning i svensk sjukvård. Avhandlingens slutsats är att Waranbehandlingen vid antikoagulations-mottagningar i Sverige är av hög kvalitet och risken för stroke och stora blödningar under Waranbehandling är, i ett internationellt perspektiv, mycket låg. En stor del av förmaksflimmerpatienterna som behandlas med Waran har sänkt njurfunktion och man kan förutse ett större behov att följa njurfunktionen framöver då det både finns en koppling till ökad förekomst av stora blödningar, men även eftersom många av de nya trombinhämmarna och faktor Xa-hämmarna utsöndras via njurarna. Då Waranbehandling av patienter med förmaksflimmer i Sverige verkar vara mer effektiv än vad som tidigare visats i studier från andra länder väcker det frågan huruvida de nya läkemedlen verkligen kommer minska risken för stroke och blödningar i Sverige. Kontrollerna av INR i Sverige kan dessutom komma att förenklas med hjälp av den nya kapillära provtagningen. Patienter som skall behandlas med de nya läkemedlen bör därför införas i AuriculA så att dessa patienters njurfunktion kan följas på samma sätt som idag sker med INR-värden, för att om möjligt justera behandlingsdosen vid försämrad njurfunktion. Införandet i AuriculA kommer i framtiden även att möjliggöra en utvärdering av dessa nya behandlingar i jämförelse med dagens Waranbehandling för att se om de verkligen är bättre.