Investigating practice variation in a changing primary care. A multilevel perspective on The Skaraborg Primary Care Database

Sammanfattning: Popular Abstract in Swedish ”Practice variation” I den kliniska vardagen ser man ofta slående variationer i handläggningsrutiner mellan läkare och vårdcentraler utan att detta kan förklaras av skillnader i sjuklighet hos patienterna. Dessa oförklarade skillnader benämns ”practice variation” och beror på lokalt förankrade rutiner ofta etablerade sedan länge. De är sällan vetenskapligt underbyggda utan kan snarare ses som ett uttryck för enskilda doktorers skiftande kliniska erfarenheter eller som orsakade av att yttre faktorer såsom varierande ersättningssystem, bemanning eller resurser. Ofta är denna variation oönskad och kan finnas på olika nivåer i sjukvårdshierarkin (sjukvårdsområden, vårdcentraler eller doktorer). Förekomst av variation i handläggning väcker frågor om över- och underbehandling men även om brister i jämställdhet i vården. Ett sätt att minska oönskad ”practice variation” är införandet av medicinska styrdokument såsom vårdprogram och läkemedelskommittéernas förskrivnings-rekommendationer. Det har dock visat sig att det ofta krävs mer än riktlinjer för att åstadkomma förändringar inom sjukvården. Ett effektivt styrmedel i dessa fall är införandet av olika ekonomiska incitament. Flernivåanalyser En gängse metod för jämförelser av kvalitet i vården är att t.ex. jämföra antal vårddagar, frekvenser av förskrivna läkemedel eller olika typer av behandlingar mellan vårdinrättningar (Öppna jämförelser). Slutsatserna av sådana jämförelser kan bli felaktiga eftersom man inte tar hänsyn till att bakomliggande faktorer kan påverka resultatet. Ett alternativt sätt att göra jämförelserna på är att använda flernivåanalyser (Multilevel regression analysis, MLRA). Denna teknik möjliggör att faktorer från olika nivåer (t.ex. vårdcentral (bemanning), läkare (kön, ålder, erfarenhet) eller patient (kön, ålder sjuklighet) kan inkluderas i samma analys. Dessa analyser möjliggör också att den variation som finns kan fördelas på de olika nivåerna. Man kan på så sätt avgöra vilken nivå som bäst lämpar sig för påverkan för att minska oönskad variationen. Data från datoriserade patientjournaler lämpar sig mycket väl för att studera denna variation. Den avspeglar direkt vad som gjorts i det kliniska mötet mellan patient och vårdgivare på individnivå och innehåller ofta data på såväl vårdcentral- och läkarnivå som patientnivå. Skaraborg och Skaraborgs primärvårds databas (SPCD) Skaraborg, som tidigare var ett eget län, är sedan 1999 en del av Västra Götalands- regionen och har ungefär 250 000 invånare. Inom primärvården i Skaraborg har den offentliga vården varit klart dominerande, och sedan slutet av 1990-talet använder alla 22 offentliga vårdcentraler samma journalsystem, ProfDoc Journal III som gjort det möjligt att konstruera en forskningsdatabas, The Skaraborg Primary Care Database (SPCD). SPCD består av separata datafiler från varje vårdcentral med information om registrerade diagnoser, läkemedelsförskrivningar, laboratorieprover, åtgärder, sjukskrivningar, remisser och patientkontakter på individnivå. Vid extrahering av data från vårdcentralernas datajournaler sker en avidentifiering av patient och vårdgivare men specifika löpnummer möjliggör kopplingar inom databasen. En primärvård i förändring Det har skett flera förändringar av organisatorisk och ekonomisk natur inom primärvården i Skaraborg under senaste decenniet. Vårdcentralsbudgeten de-centraliserades år 2003 och 2009 infördes vårdvalssystemet ”Västra Götalands Primärvård” (VGPV) vilket bl.a. innebar ett ersättningssystem byggt på antal listade patienter och deras vårdtyngd beräknat på diagnoser registrerade i patientjournalen. Eftersom SPCD är en databas som tar data från den kliniska verksamheten och innehåller data från samtliga offentliga vårdcentraler i Skaraborg utan selektion, finns ett särskilt intresse att använda dessa data för studier för att öka vårdkvaliteten. Syftet med denna avhandling är att: Studera SPCD:s kvalitet för forskningsändamål och hur dess innehåll påverkas av förändringar i sjukvårdsorganisationen. Studera “practice variation” i diagnosregistrering, beställning av plasma kalcium (P-Ca) analyser och läkemedelsförskrivning. Studera lämplig nivå (vårdcentral, läkare, patient) att påverka för att minska en oönskad variation i handläggning. Till de fyra delprojekt i denna avhandling har datamängder från SPCD använts. I studie I kontrollerades registreringen av diagnoser och läkemedel för diagnos-grupperna högt blodtryck, diabetes, kranskärlssjukdom och hjärtsvikt genom att jämföra innehållet i SPCD:s diagnosregister med journaltexten från 1 200 slumpvis utvalda patienter (validering). I de övriga studierna användes MLRA-teknik för att studera ”practice variation” i beställning av laboratorieanalyser (studie II), för-ändring i förskrivning av blodfettssänkande läkemedel efter den decentraliserade budgeten (studie III) och förändring av diagnosregistrering efter införande av VGPV (studie IV). Resultat Diagnosregistreringsfrekvensen visade sig variera mellan diagnoser, med höga frekvenser för diabetes och hypertoni, men även mellan läkare och vårdcentraler. Detta medför att olika diagnoser måste valideras och värderas var för sig. Registreringen av förskrivna läkemedel visade sig vara god (studie I). De ekonomiska incitament som infördes 2009 visade sig höja frekvensen patienter med registrerad hypertoni och cancerdiagnos till det dubbla. Detta beror sannolikt på ändrade registreringsrutiner. Detta har haft en direkt effekt på innehållet i SPCD, vilket gör att kunskap om förhållandena i det lokala sjukvårdsområdet krävs när man studerar denna typ av data (studie IV). Vidare påvisades ”practice variation” vid beställning av P-Ca analyser, där läkarnivån var viktigast (studie II), och vid förskrivning av blodfettssänkande läkemedel där läkar- och vårdcentralsnivåerna var lika viktiga för att förklara de observerade skillnaderna och att de förändrade ekonomiska villkoren ökade följsamheten till rekommendationerna (studie III). Konklusion och framtidperspektiv De två budgetförändringar som studerades visade sig påverka doktorernas beteende. Ekonomiska styrsystem förefaller således potenta när det gäller att åstadkomma förändringar inom sjukvården. De måste därför vara väl genomtänkta före införandet, för att undvika oönskade bieffekter. SPCD förefaller utgöra ett bra komplement till tidigare kvalitetsregister och internationella databaser för forskningsändamål. Den kan dessutom länkas till nationella databaser såsom läkemedelsregistret, SCB och Socialstyrelsens vård-dataregister.