Beställarstyrning av hälso- och sjukvård. Om människor, marginaler och miljoner

Sammanfattning: Inom hälso- och sjukvården har det länge varit svårt att styra verksamheten och dess resursförbrukning. När pengarna är slut i november kräver verksamheten mer resurser. För att enklare kunna styra och reglera sjukvårdens resursförbrukning införde flera av Sveriges landsting, under 1990-talet, beställarstyrning. Styrlogiken utgick ifrån att det som inte beställdes skulle heller inte utföras. Trots omfattande kritik har flera svenska landsting valt att behålla beställarstyrningen. I avhandlingen "Beställarstyrning av hälso- och sjukvård" har därför Johan Berlin undersökt hur och varför beställarstyrning utövas. Studiens resultat visar bland annat att beställarstyrning tillämpas genom att förtroende och kontroll kombineras, vilket gör det möjligt för betällarna att styra hälso- och sjukvården - på marginalen. I avhandlingen får läsaren en unik inblick i hur beställningsprocessen mot två sjukhus successivt växer fram. Här visas bland annat på förekomsten av ett "tyst kontrakt" mellan beställar- och utförartjänstemän i förhandlingsprocessen. Genom det tysta kontraktet kan beställarna ge sjukhusledningen mindre detaljerad uppföljning (ökad frihet) och i utbyte få dem att gå med på en snävare ekonomisk uppräkning av kommande års ersättning (sparande). I avhandlingen förklaras den fortsatta användningen av beställarstyrning med att den utgår från en ekonomisk logik. Det innebär att en kalkylerande relation lättare kan utövas mellan parterna. På så sätt kan den sista miljonen och det senaste byggnationsförslaget ifrågasättas. För de beställande tjänstemännen handlar det ytterst om att försöka hitta en acceptabel ekonomisk nivå och undvika problem snarare än att hitta den allra bästa lösningen. Den andra förklaringsfaktorn handlar om att det byggs upp ett administrativt mellanled (filter) mellan politik och profession. På så sätt kan vissa frågor "lagras" i tjänstemännens organisation i avvaktan på lämplig tid för genomförande. Sammantaget menar Johan Berlin att avhandlingen är viktig för den som är verksam inom sjukvården, särskilt de som arbetar med verksamhetens styrning, ledning och organisering.